Luis Salvador-Carulla: "Estamos viendo un derrumbe del sistema sanitario tal y como lo conocemos"

El psiquiatra Luis Salvador-Carulla (Barcelona, 1958) ama Andalucía. Desarrolló su carrera en la Universidad de Cádiz (UCA), con la que sigue trabajando. Está muy ligado a Jerez, que considera su ciudad y desde donde empezó a desarrollar, en los años 90, los instrumentos para valorar los servicios de salud, que ahora se han aplicado en 35 países. Y desde aquí se le abrieron las puertas del mundo y de investigar en otros puntos del planeta, "donde es más fácil, ya que aquí, en determinados asuntos, es un esfuerzo constante con muy pocos fondos y una normativa que son más barreras que otra cosa". Es catedrático de Discapacidad Intelectual y Salud Mental y profesor de las Universidades de Cádiz y de Canberra y Sidney (Australia). Ha sido consultor de salud mental para la Organización Mundial de la Salud y varias Comunidades autónomas en España. Su campo de investigación se ha centrado en el desarrollo de sistemas de apoyo en la toma de decisiones en salud y política social, incluyendo herramientas para el análisis de eficiencia técnica y benchmarking, indicadores para el análisis de políticas de salud y establecimiento de prioridades en salud mental y en discapacidad. Concede una entrevista a este Diario en unos días de vacaciones en Jerez, que visita varias veces al año.

Pregunta.Como experto en valorar sistemas de salud, usted ya auguró una crisis en el nuestro hace una década e insistió en ello hace un año ¿En qué punto se encuentra nuestro sistema sanitario hoy?

Respuesta.Ya hubo muchas manifestaciones el pasado año. Y este 2024, con la falta de camas, centros cerrados… El problema gordo ya lo tenemos aquí. Yo estuve evaluando el sistema de salud mental a partir de finales de los 90, comparando el español con otros en el mundo. Era un sistema muy eficiente, utilizaba muy bien los mejores recursos disponibles para obtener los mejores resultados posibles. Aun así, la salud mental era la que menos recursos recibía pero con unos resultados muy buenos. Costó mucho que se entendiera que era un sistema tan bueno, y hasta el año 2002-2003 no se empezó a hablar en los rankings de lo bueno que era el sistema sanitario español. Y en el caso de la salud, se hizo un estudio entre 2008 y 2011 comparando un área de ocho países europeos. En España escogimos Gerona y salía la mejor, hasta el punto de que había investigadores de otros países que no nos creían y vinieron a comprobarlo. Vieron que sí. Nos convertimos en un referente y Finlandia cambió cosas de su sistema de salud viendo cómo funcionaba en Gerona. Pero ya decíamos que un problema de los sistemas eficientes es que son muy frágiles. Si te quitan un número de profesionales y no invierten en ti, ese sistema es más frágil ante los acontecimientos externos. Y esos acontecimientos empezaron a pasar. El primero de ellos fue la falta de conciencia de que teníamos un sistema que era el mayor tesoro que en ese momento tenía España con diferencia y que iba a seguir siendo así siempre. De hecho, uno de los grandes problemas es que nunca se consideró como un tema prioritario para invertir en él porque se daba por hecho que era así. Y como no le dábamos valor a lo que teníamos, pues no había un debate político sobre el sistema de salud y la gente no se quejaba. Esto provocó una falta de consideración del Ministerio de Salud. Un Ministerio necesita alguien con una capacidad de gestión muy fuerte, grandes profesionales al timón. La última gran ministra de Salud que tuvimos fue Ana Pastor, que conocía la gestión. A partir de ahí se convirtió en un ministerio ‘maría’, quedaba para cubrir cuotas sin pensar que era un ministerio muy importante para guiar el país. Teníamos grandes profesionales de distintos partidos que podían haber hecho grandes cosas, como el médico y gestor Rafael Bengoa; o Rafael Matesanz, creador y fundador de la Organización Nacional de Trasplantes (ONT), etc. Y podría seguir con muchos nombres. Nunca se consideraron, y hacen falta personas así, con talento para conducir un Ministerio de Sanidad. El segundo problema vino con la crisis financiera de 2008, que no fue una crisis del mundo, sino Atlántica. Yo, que ya me estaba yendo a Australia, ni allí ni en Singapur ni en China hubo crisis alguna. Lo que pasó en España es que las consecuencias se dilataron, no aparecieron hasta 2011, y se empezaron a dejar de financiar cosas: la salud y el sistema educativo. Pero el palo gordo se lo llevó Salud. En ese momento, y hace un año también, ya advertí en una entrevista para este Diario que estábamos entrando en una crisis, que era un tema muy importante y que había que valorar qué hacer con respecto a la financiación y qué medidas había que desarrollar. El sistema era tan bueno que ha aguantado cosas realmente que entonces eran inimaginables, como la crisis financiera, el Covid, y ha sido capaz de seguir trabajando con una gran motivación de los profesionales hasta que el sistema ya no ha podido más. La crisis de hace un año está dando lugar a un colapso. Estamos viendo un derrumbe del sistema sanitario tal y como lo conocemos. Se dice que van a cerrar camas, centros este verano, y realmente el problema ya está aquí.

P.¿Y qué hacemos ahora?

R.Que esté colapsando no significa que esté ahí. El sistema está aquí y hay que invertir ya. Se están tomando las primeras medidas, una toma de conciencia por parte de los partidos políticos ya que el próximo debate fuerte va a ser la salud. Ya el Ministerio ha comentado que va a empezar a optar más plazas MIR y se habla de establecer toda una serie de medidas relacionadas con los temas de Salud Pública. Y está apareciendo la inversión en salud como un tema clave para Andalucía, como el reciente caso de Madrid con una inversión muy importante en el Hospital de la Paz, que combina docencia, investigación y atención. Está claro que tenemos los primeros signos de que en España, por un lado, la población se está dando cuenta de la gravedad del problema y, por otro, empieza una respuesta por parte de las administraciones públicas para financiar ese sistema. Y lo primero es mejora el pago a los profesionales, renovación del material clínico y médico que se ha quedado obsoleto… Parece que todo empieza, pero hay que hacer muchísimo. Y esas cosas son las que tenemos que ver en los próximos meses para que este edificio, con unas grietas preocupantes, no colapse. Si no se toman medidas, veremos problemas muy serios en un año. Hay que hacer un plan estratégico del sostenimiento del sistema de salud español, no poner cuatro parches. La meta es que la población española esté bien y que tener un problema de salud no sea, además del drama que es en sí mismo, una catástrofe financiara para las familias.

"Hay que hacer un plan estratégico del sostenimiento del sistema de salud español, no poner cuatro parches"

P.Y aquí entra en juego la sanidad privada…

R.Cuando hay un colapso del sistema de salud, son como fichas de dominó: empieza por los temas más frágiles que es la atención a la población más vulnerable y la Atención Primaria. Y es entonces cuando los médicos internos residentes no quieren coger Medicina de Familia y hay dificultad para cubrir plazas. Esto lleva al colapso de las especialidades y pasamos a problemas en el sistema hospitalario, en las Urgencias y en las camas. El siguiente paso es que empieza colapsar el sistema de aseguramiento privado, que es muy importante en España y que funciona muy bien como una descarga del sistema público. Pero los médicos también están muy mal pagados, por eso es más barato que en otros países. Eso colapsa y lo que queda, que es lo que estamos viendo en otros países, es la atención privada pura. Si tengo dinero puedo operarme o hacerme lo que necesite, y si no, entraré en una situación de tal gasto que pongo en compromiso mi salud financiera y la de mi familia. De hecho, los sistemas de seguridad social se crearon a principios del siglo XX para evitar la carga de bancarrota que suponía para una familia que un padre o una madre tuvieran una enfermedad. Y eso pasa en EEUU: si no tienes un sistema de cobertura estás en riesgo de bancarrota constante. En el caso de Australia, país en el que vivo, está habiendo un trasvase de profesionales del sector público al privado asegurador y al puro y se están creando compañías propias con enormes beneficios. ¿Qué pasa con la cobertura pública? Pues que la dan médicos pero de menor nivel, sin la Especialidad y sin una formación clara. La ventaja de la salud pública española es que el médico es pagado por un salario, no por su actividad. En muchos países, el médico cobra por lo que hace y eso crea una situación de cuanto más haga más cobra. Hay un elemento comercial enorme que en nuestro país no hay. Parece que en los países donde el sistema es más eficiente es cuando el médico cobra por un salario y el nuestro es uno de ellos.

P.Usted dice que el sistema sanitario y el educativo están muy relacionados. ¿Está pasando lo mismo en la educación?

R.Con una diferencia fundamental. Sí que es verdad que los dos grandes pilares de un país son el sistema sanitario, que influye en la salud, y la educación, que influye en la riqueza del país y la capacidad de innovación. De hecho, están relacionados: a mayor nivel educativo mayor es el de salud. Pero la diferencia es que nuestro sistema educativo era muy ineficiente, no es bueno. Estábamos muy lejos de cómo funcionaban países como Corea del Sur y Finlandia. Hay que invertir en educación, pero primero habría que ver qué estamos haciendo no tan bien y mejorar eso y entonces invertir. Si se invierte dinero en un sistema que no es eficiente, lo que obtenemos es más ineficiencia, el sistema se come esos recursos. 

P.Hablemos de salud mental, adicciones... ¿Cómo ha ido cambiando el panorama a lo largo de estas últimas décadas?

R.Hay un cambio enorme y es muy interesante. Sabemos que hay una serie de enfermedades que permanecen estables y, de pronto, vemos que hay un pico de una de ellas, u otra enfermedad aparece con características completamente diferentes. Tenemos el caso de la esquizofrenia, enfermedad que puede afectar al 1% de la población, un porcentaje bastante estable. De pronto, empiezan a aparecer picos de esquizofrenia o psicosis. Por ejemplo, ha ocurrido en Canadá a raíz de la legalización del cannabis con más casos en población adolescente y joven. Otro fenómeno es el aumento masivo de problemas mentales en adolescentes y jóvenes a partir de 2010, sobre todo, con algo que cambia al mundo entero que es la llegada del iPhone 4. Hay investigadores que relacionan fechas con la aparición de patologías y tecnología. Sin ser tan preciso, está cada vez más claro que las pantallas han tenido un efecto muy negativo sobre las poblaciones infantil y juvenil. Yo pienso que dentro de poco, veremos a un niño de 12 años con un teléfono móvil y será como verlo fumar. Y compararlo con el tabaco no es porque sí, es porque sigue el mismo patrón. Las compañías de tabaco conocían y fomentaron potenciar la dependencia e incluyeron sustancias en sus productos que la incrementaban. Crearon sistemas con modelos de rol como Marlboro y el vaquero para que los adolescentes fumaran. Y cada vez había más estudios que ligaban el cáncer de pulmón y las enfermedades pulmonares al consumo de tabaco. La industria financió investigaciones que lo negaban, generaban ruido, confusión. Sabemos hoy que lo que nos roba un teléfono móvil es nuestra atención y concentración hasta el punto de que a nivel educativo, en Australia, en los colegios se recomienda no dar bloques de más de 8 minutos a los niños, parar, cambiar de tema, porque su atención no aguanta ese tiempo. Para robar esa atención se genera dependencia con el sistema de los likes, se desarrollan modelos que me permitan que esa persona esté más tiempo mirando el teléfono. Y no sólo sabían eso, sabían el efecto negativo que estaban produciendo. Y ahora estaremos en el periodo de ruido y vendrán demandas de muchísimos millones a las compañías tecnológicas porque sabían lo que estaban haciendo.

P.¿Qué recomendaciones nos puede hacer para evitar esta situación de cara a las nuevas tecnologías? Más meditación, mindfulness...

R.A ver. Creo que hemos mezclado demasiado felicidad y salud, sobre todo, en salud mental. Una cosa son los problemas y otra son las cosas positivas. Tenemos que mirar las dos, pero al mezclarlas empieza a haber confusión. Determinadas medidas de mejora de la psicología positiva no han demostrado su eficacia. Por ejemplo, uno de los factores fundamentales en el sistema educativo fue cómo aumentar la confianza y la seguridad de los niños pensando que haciendo esto mejoraríamos la resiliencia en el futuro. Después de años de hacer esto, nos encontramos con chicos que llegan a la Universidad y que no son capaces de afrontar un examen aludiendo que tienen un trastorno de ansiedad. Hemos cosificado las enfermedades y ahora tener un momento de estrés que debería ser normal en determinados momentos lo digo como si fuera una enfermedad mental. O me peleo con mi madre o rompo con mi novia, que eso genera una tristeza que es normal, y la vivo diciendo que es una depresión. No se puede mantener una felicidad constante, la vida son cosas buenas y cosas malas. Disfrutas más de lo bueno cuando lo has pasado mal. La capacidad de disfrutar de las pequeñas cosas de la vida nos la da la capacidad de entender y asumir que la vida está llena de aristas. También, disfrutar de lo que haces porque lo haces, el propósito, escribir un artículo, dar una clase, levantar un muro, es muy distinto al disfrute de ir a Disneylandia. El mindfulness nos está llevando un poco al modelo de Disneylandia de lo que es un modelo de felicidad que para mí no es el adecuado. Y el primero que lo estudió fue Aristóteles, que distinguía entre hedonia (el disfrute por el placer) y eudemonía (el disfrute por dedicarle tiempo a una cosa y la satisfacción de haber hecho las coas bien).

"Otro fenómeno es el aumento masivo de problemas mentales en adolescentes y jóvenes a partir de 2010, sobre todo, con algo que cambia al mundo entero que es la llegada del iPhone 4"

R.Por supuesto que hay que hacer meditación, es muy buena, pero no pensando que nos va a solucionar la vida. Hay una serie de visionarios que nos han adelantado cómo iba a ser el mundo, y algunos de ellos no pensamos que lo son. Hay uno de ellos que está claro que es George Orwell, cuando nos habla en '1984' de Gran Hermano. Otro es Walt Disney, que vio ese mundo de hedonismo de la vida de la felicidad, del infantilismo, lo entendió y lo desarrolló como modelo comercial. Otro visionario fue Berlusconi, que ha creado el sistema de comunicación de bajo nivel en el que vivimos. Fueron visionarios, para mí, en el mal sentido, pero que vieron la cosa mucho antes de que pasara. Hay un modelo de vida social que está basado en Disneylandia y que es muy pernicioso desde mi punto de vista. Y te pongo un último ejemplo: las alergias. Antes de empezar con la crisis de la salud mental hemos empezado con la de las alergias, con un aumento enorme de alergias de todo tipo. Algo que ha motivado que ya no estemos expuestos a suciedad y bacterias, que tiene su lado muy positivo, pero el negativo de que nuestro sistema inmunitario se aburre y responde a cosas que no tendría que responder. Esos mundos hiperfelices que queremos darle a nuestros hijos crean el equivalente a las alergias, y nuestro sistema mental de resistencia se aburre y empieza a responder a cosas a las que no tendría que responder. Lo importante es ser una sociedad que viva en el mundo real, afrontar los problemas y disfrutar cuando se tenga que disfrutar, sobre todo, con familia y amigos. Eso es una sociedad sana. Este es el nivel de gravedad que tiene para la salud regalarle a un niño un teléfono móvil por la Primera Comunión. Nos estamos dando cuenta pronto de los efectos que tienen las nuevas tecnologías y los medios sociales, que yo cambiaría el nombre por antisociales. Ese niño, que debería estar jugando en la calle con sus amigos, lo que está haciendo es tener muchísimos amigos y likes que son inexistentes, y donde ha perdido habilidades básicas de la vida como mantener una conversación cara a cara. Para él es mucho más fácil contactar con sus propios amigos a través de WhatsApp o TikTok que hablar con ellos directamente, y no digamos ya con los adultos. Hay un debate a nivel científico para ver si esto ha sido producido por las nuevas tecnologías o las nuevas tecnologías han sido un factor facilitador de todo lo que está pasando. Mi criterio es que ha sido producido por ellas y, de hecho, la educación murciana dirá adiós a las pantallas en los cursos por debajo de quinto de Primaria. Hay que volver a la pizarra y a la tiza. Hay que recordar que el desarrollo de entrar en los colegios con las nuevas tecnologías y las tablets lo hicieron las grandes compañías americanas, que las comercializaban. Hay un factor, y esto no lo he comprobado, que en los colegios a los que van los hijos de empleados de las tecnológicas de Silicon Valley se prohíben las nuevas tecnologías y funcionan con pizarra. Tendría mucha lógica.

P.¿Qué proyectos tiene ahora a la vista?

R.Mi sitio de momento sigue estando en Australia. Ahora estamos trabajando en el análisis de la salud mental y de los sistemas de apoyo a la salud mental en poblaciones indígenas. Un tema que es muy interesante, que está muy descuidado y es muy complejo. Otro estudio es el análisis de la salud y la prevención de la cronicidad en ciudades. Analizamos qué relación tienen el diseño de un barrio y los servicios que ofrece con hábitos de salud, enfermedades mentales comunes como ansiedad y depresión y con riesgo de enfermedades crónicas como la diabetes. Hay una red de ciudades en el mundo implicadas en mejorar la salud y ojalá Jerez se una a ese grupo.